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屈光参差
两眼的屈光状态不相对称,在性质或程度上有显著差异者称屈光参差。两眼屈光绝对相等者,在人群中比较少见,轻度不同者很多,临床上从将屈光参差分为生理性和病理性两种,多数作者将两眼屈光度相差2D以上者列为病理性屈光参差，全国儿童弱视斜视防治学组(1985)提出的统一试行标准,定为两眼光度相差为球镜≥1.5D,柱镜≥1.0D。
 
发病率
关于屈光参差的发病率的统计报道较多,但由于生理性和理性屈光参差的划分标准不统一,所以报道的发病率高低悬殊。庄司(1975)报道屈光参差两眼屈光度相差在2.0D以下者,在
一般人群中约占50%,两眼屈光度相差在2.0D以上者仅为8%,由此可见,轻度屈光参差相当普遍,但屈光参差在2.0D以上者也占一定比例。根据何玉兰(1960)的统计,我国人近视屈光参差的发病率,在各统计结果中,最低者亦有50%,绝大部分的屈光参差在1.0D以内。根据临床观察,高度屈光参差者也并非罕见,也有两眼相差度数10.0D以上者。
 
屈光参差的原因
很多原因都能造成屈光参差。从人体和眼的发育过程来说,两眼发育是否平衡,对屈光参差的产生有密切关系。发生原因有以下几种：
1.远视的消减
(1)由眼轴发育不平衡引起的屈光参差:通常新生儿的眼轴长度平均为17.9mm,但角膜和晶体有较强的屈光力,此时平均眼屈光不正约为+1.5D远视。至3岁时眼轴可增至23mm,屈光不正约为+2.0D.从3-14岁眼轴增长平均不过1.0mm,但随角膜和晶体的变扁,屈光力和眼轴之间维持着脆弱的平衡。当小儿两眼球发育出现不平衡时,即可引起屈光参差。
(2)其他:远视的小儿随年龄的增长,眼轴逐渐延长,致远视屈光度有所减轻或消失。但是,如果两眼的远视消减程度不平衡,也同样可引起屈光参差。
2.近视的加深
无论是先天性进行性近视或后天性单纯性近视,在诸多内外环境因素的影响下,可使两眼眼轴延长或屈光度加深的程度不同,两眼虽都为近视,但近视度数不同,从而出现近视性屈光参差。
3.有眼外伤、手术和眼病引起的屈光参差
如角膜各种手术及内眼手术后;角膜破裂,溃疡穿孔等引起的角膜瘢痕均可导致患眼留下屈光改变,形成屈光参差。
4.由某些先天性疾病引起的屈光参差
例如: Duane眼球后退综合征病人的病眼,眼轴常较对侧眼轴为短而引起屈光参差,据Holtz(1974)的报道表明,眼球后退综合症病人中有40%的人出现屈光参差。
 
屈光参差的分类
1.单纯性近(远)视屈光参差：一眼为正视,另一眼为近(远)视。
2.复性近(远)视屈光参差：两服均为近(远)视,但度数不等。
3.单纯散光性屈光参差：一眼为正视,另一眼为散光。
4.复性散光性屈光参差：两眼均为散光但大小或性质不同,其中性质不同的称为混合性散光性屈光参差混合性屈光参差。
5.混合性屈光参差：一眼为近视,另一眼为远视,又叫反相性屈光参差。
 
屈光参差的症状
1,双眼单视障碍
轻度屈光参差,一般不影响双眼单视,但屈光参差超过一定程度后(多为2.5D以上),则其一眼可看清目标，另一眼则视物模糊,失去双眼融像能力,只能用好眼注视目标,称为单眼视。病人常用好眼,视力较差的眼长时间废用,易形成弱视、斜视。临床上因屈光参差而丧失双眼单视的两眼屈光度差值,各家报道不一,但多数作者认为两眼屈光度差在2.5D以上时,则发生融合困难,破坏双眼单视。因为两眼每相差0.25D,即可导致两眼视网膜上的物像相差约5%,而两眼物像相差5%为大脑融合的最大限值，故一般主张两眼矫正镜片之差以不超过2D为原则。由于高度屈光参差的两眼视网膜上物像大小悬殊,导致融合功能丧失而出现废用性弱视、斜视。但在近视性屈光参差时,即使双眼度数相差高些,经过矫正后,也有人能获得双眼单视。其原因是屈光度高的眼,在一定的距离可看到清晰的像,不致完全废用。
2.交替视力
是指两眼看物时,交替地只使用其中的一只眼。当两眼的屈光参差较高,而且合像已经不可能时,两眼就自行交替用。交替视力特别易于发生于双眼视力比较好的情况下。如一眼正视或轻度远视,而另一眼为轻度近视,这种病人在看远时,习惯地用正视或轻度远视的眼,看近时用近视的眼,即为交替视力。病人很少使用调节,也不用集合,视疲劳很少见,感觉较舒适。但出现交替视力是因人而异的,通常屈光参差在3.0-5.0D以下时才有可能出现。
3.单眼视力
两眼视物时,不论看远或看近,多用视力较好视敏度高的一只眼,视力不好、视敏度差的眼被抑制而废用,形成弱视,这种弱视是由于长期未被使用所引起,成为废用性弱视。这种情况多出现在高度屈光参差时,因此应尽早给予适当的矫正。
4.视疲劳
由于两眼的调节作用是相等的,两眼的作用又是不可分离的,屈光参差中,如果一眼的像变模糊了,为了将不清楚的像变清楚,并使两眼做得以融合产生立体视觉,必然要引起两眼之间的调节矛盾和双眼合像的困难,因而经常产生视疲劳。
5.斜视、弱视
高度屈光参差所产生的弱视程度与年龄有关,越小弱视程度越深。因此,为预防和治疗屈光参差性弱视,必须在儿童早期对屈光度高侧眼进行足够的或适当地矫正与训练,尽量减少两
眼屈光参差的差值,以保持双眼单视功能。屈光参差本身不引起斜视。尽管两眼存在着视像不等和像的清晰度不等,一眼的网膜中央区物像可被抑制而形成废用性弱视,但视网膜周边部仍保持融合功能维持着正常眼位。所以屈光参差的病人如发生斜视,可能有其他原因,如屈光参差造成的弱视眼趋于分离而成为废用性外斜视,在有废用性弱视倾向的病例中,若在幼年就把屈光缺陷予以纠正,并使之坚持适应训练,努力使用所保留的那部分视力,大多数病例的斜视是可以预防的。
 
屈光参差的检查
验光、检影和镜片矫正互相补充,从而获得准确结果,适于一切类型屈光参差的检查。对儿童、青少年及远视性屈光不正最好用散瞳验光。
在检查两眼屈光参差的视力中, Snellen建议采用的红绿玻璃试验法。可参照他的方法,改用中文字的“因”作为观察指标。“因”字外面的“口”用绿色,里边的“大”用红色,让病人戴一副红绿两色互为补色的玻璃镜片(一般配镜盘中红绿玻璃镜片可以试用,但不理想,因为两片玻璃不是真正互为补色),右眼戴红镜片,左眼戴绿镜片,因而右眼只能看到红色的“大”字,左眼只能看到绿色的“口”字。如果病人读“因”,表明有双眼单视功能;如果读“口”或“大”,表明为左眼或右眼的单眼视觉,假若一会儿读“口”会儿读“大”,表明为交替性视觉。当然,若把本检查法中所用视标的大小分成等级,可以更详细地辨别各眼的视觉功能程度。
Worth四点试验,也可用来检查双眼单视、交替视力和单眼视力。
 
屈光参差的定量法
1.目前沿用的参差定量法
(1)等效球镜度差值法:将同一人左右眼的屈光不正度数,分别转化为等效球镜度数即以散光度的1/2转化为球镜度,然后求其值。
(2)最大径向差值法:将右、左眼屈光不正度各自分解成垂直相交的两径向的屈光度,然后比较右,左眼相应径向屏光度差值,以最大差值径向的屈光度值作为右,左眼屏光参差的差值。
2.直接记录定量法
吴奕灿建议应用他提出的直接记录法,即直接记录球镜度差值 (△DS),柱镜度差值(△DC)和柱镜轴TMK 差值(△X)以表示屈光参差的差值。
(1)以右眼(或左眼)为标准,将左眼屈光不正度转换柱镜部分的轴向和右眼的一致或接近。
(2)左眼球面屈光不正度减去右眼球面屈光不正度,作为两眼球镜度参差值,即DS2-Ds1=△DS。
(3)左眼柱镜屈光不正度减去右眼柱镜屈光不正度,作为两眼球柱镜度参差值,即DC2-DC1=△DC
(4)左眼柱镜轴向减去右眼柱镜轴向,作为散光轴向参差值即X2-X1=△X。
(5)记录△DS.△DC,△X即为屈光参差的差值。
 
屈光参差的治疗
1.     普通眼镜矫正
屈光参差主要通过验光,用眼镜进行矫正充分的光学娇正,经常戴用,可保持双眼单视功能,且不出现任何不适症状。对眼镜矫正的耐受能力和年龄有关,小儿的调节力和适应力很强,应尽可能将屈光参差加以矫正。成年人初戴两眼差度较大的眼镜,多有视疲劳或不适感觉,但坚持戴镜逐渐习惯后多能适应。在使用镜片矫正屈光不正时,应注意镜片的放置位置。从屈光学上讲,镜片应放在角膜前15.7mm的前主焦点处,如果把透镜放得太远或太近,均可使凹透镜和凸透镜的屈光力量增强或减弱,也使两眼视网膜上的成像大小发生差异、透镜度数较高者更为明显。若两眼之间的镜片不在同一距离或有倾斜,透镜本身亦可引起屈光参差。
为了矫正屈光参差,一般要完全矫正以求得最佳视力,但如两眼参差太大,由于两侧镜片所产生的棱镜效应不同和要求的调节量不同,会发生双眼单视困难,病人往往不能耐受,故一般主张用普通眼镜矫正时,其两眼差度以不超过2.0D为原则。但有不少研究者认为,这一原则过于消极,主张应积极进行矫正。武国恩1984年曾提出:一股用眼镜矫正屈光参差时,两眼屈光度差以6.0D为最大眼值、视像不等以5%为融像的最大限界。故对6.0D以下的屈光参差积极行全矫正或尽量接近全矫正,而不应接受不超过2.0D的原则所束缚。当两眼屈光参差在6.0D以上时,通常难全矫正,多丧失立体视,其视像不等多在5%以上。故此时则应使患屈光不正程度较低一眼的视力矫正到最高水平,而对另一眼进行适当的部分矫正,以尽量提高该眼的视力,但以不致对另眼产生干扰为前提。有时较差眼视力提高后,可能会产生视觉干扰,甚至发生弱视。不能全部接受者应先试用较低度数,数月后仍不能接受且有复视者,加用三棱镜,如仍
不能克服者,可采用眼肌手术配合矫正。
2.     接触镜矫正
其效果最好,特别是超薄型亲水软性接触镜。由于接触镜只引起7%左右的物像放大及缩小,所以它能矫正较高度的屈光参差。但因高度散光引起的屈光参差,不宜用接触镜矫正。
3.     人工晶体植入
它对单眼无晶体眼屈光参差的矫正最理想,双眼像差明显减小,现虹膜挟持性有晶体眼前房晶体植入术也有很好的临床效果。
4.     手术矫正
各种角膜成形术可用于治疗屈光参差,如放射状角膜切开术、表层角膜镜片术及激光屈光性角膜成形术等。