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人工晶体手术与屈光不正
白内障术后,病人的视力明显提高,但仍然存在很多屈光异常及像差改变等情况。主要表现为:①患眼手术后的屈光状态,与达到的手术后屈光状态有差别。②手术后双眼屈光参差,相差大于3D以上。③手术后角膜散光。④白内障手术是创伤性手术,无论切口多小,都会引起眼球角膜的形态发生改变,必然引起眼的像差改变。
 
(一)手术后屈光状态与拟达到的屈光状态差别
在人工晶体手术发展的最初阶段,患眼手术后的屈光状态与拟达到的手术后屈光状态差别很大。随着白内障手术的普及以及现代超声乳化手术的发展,人工晶体手术后实际获得的屈光状态与拟达到的手术后屈光状态之间的差别已明显下降。但仍有一些差别,引起差别的常见原因有：
1.     眼轴长度的误差
在人工晶体计算公式中,眼轴长度是十分重要的,轴长误差0.25-0.30mm相等于人工晶体1.00屈光度。因此,如测量眼轴长度过程中造成的误差,很容易导致患眼手术后的屈光状态与拟达到的手术后屈光状态不同。
眼轴长度测量的误差主要为测量过程中操作不当造成的误差,如超声探头压陷角膜,或超声探头与角膜间的距离过大,二者间由水或甲基纤维素等中间介质相连,造成的眼轴长度过长,以及超声探头与光轴不在同一直线上所造成的误差等。
2.     角膜屈光度测量误差
由于角膜曲率本身不准确,或由于测量误差,或者由于病人角膜的不光滑(如角膜瘢痕等),或手术前后角膜曲率的不同,都可能导致角膜屈光度测量的误差。
3.     人工晶体计算公式不准
目前使用的人工晶体计算公式都有一定的假设及误差,特别是用于眼轴过长或过短的情况下更为明显。
4.     人工晶体在眼内的实际位置与拟达到的位置之间的差别
人工晶体平面前移或后退,如拟植入囊袋支持型人工晶体时,而手术后人工晶体实际位于睫状沟中,造成人工晶体光学平面前移,导致人工晶体在眼内的实际屈光度发生变化。但这种人工晶体光学平面在眼内实际位置的轻微改变,常常不会导致太大的屈光度误差。
5.     植入不标准的人工晶体
由于计算错误,或由于人工晶体的来源不足等原因,临床上使用了不标准的人工晶体,导致患眼手术后的屈光状态异常。
为了避免出现误差,应尽量把角膜曲率和眼轴测量准确,减少计算错误。当病人做第二只眼时,要参考第一只眼的术后屈光度与测量情况相比较,再选择人工晶体的度数。术后出现轻度的屈光异常只需戴普通眼镜矫正,不需要特殊处理,明显的屈光异常,导致双眼屈光参差时,可选用角膜接触镜,个别病例可考虑更换人工晶体。
 
(二)双眼术后出现屈光参差
手术后双眼屈光参差是指双眼屈光状态相差在3D以上,戴眼镜矫正后,双眼物像不等又无法融合时的屈光异常。
造成手术后双眼屈光参差的主要原因有:①上述导致患眼手术后获的屈光状态与拟达到的手术后屈光状态不同的屈光异常的各种原因体②术前计算人工晶体度数时,未考虑到对侧眼的屈光状态,特别是当对侧眼为高度近视或远视,而仍按常规处理手术眼。
手术后双眼屈光参差的处理方法主要是配戴角膜接触镜或更换人工晶体。
 
(三)角膜散光
1.规则性角膜散光与不规则性角膜散光
角膜散光是指角膜各子午线上的屈光能力不同的一种屈光状态。规则性角膜散光是指可确定角膜前表面最大与最小屈光能力的子午线的轴位,临床正常称这两条子午线为主子午线,最大与最小子午线之间的角度为90°。反之则称为不规则性角膜散光。规则性角膜散光与不规则性角膜散光可以单独存在,也可以在同一角膜上并存。规则性角膜散光可使用普通眼镜矫正,而不规则性角膜散光用普通眼镜矫正的效果常常不理想。但当不规则性角膜散光主要位于角膜的周边部分,对角膜的中心部分影响不大时,由于角膜的中心部分是角膜的主要屈光部分,用普通眼镜也可能矫正不规则性角膜散光。在多数情况下,硬性角膜接触镜可以较满意地矫正角膜散光。
2.顺规性角膜散光、逆规性角膜散光及斜性角膜散光
顺规则性角膜散光又可进一步分为顺规性角膜散光、逆规性角膜散光及斜性角膜散光。顺规性角膜散光是指规则性角膜散光中,角膜最大屈光度在90°,或接近90°的子午线上。逆规性角膜散光是指规则性角膜散光中,角膜最大屈光度在180°,或接近180°的子午线上。如规则性角膜散光小,角膜最大屈光度在距垂直和水平子午线都在20°以上的子午线上,则称为斜性角膜散光。
白内障手术是创伤性手术,其切口的构型、切口大、切口过前、缝线松紧不均、切口不能原位缝合等原因,都有可能引起角膜散光，白内障囊外摘除术的病人出现角膜散光尤其比较明显。
3.手术后散光的测量
手术后散光的测量常通过主客观验光角膜曲率计、角膜地形图等多种方法进行。电脑验光仪验光法测出的散光是整体散光,其中含有角膜散光、晶体散光及所配眼镜的垂直顶点距离等因素的影响。因此,由验光法获得的整体散光,并不是手术趣后角膜散光的理想指标。一般认为,角膜曲率计测得的散光是角膜散光,晶体性散光是整体散光与角膜散光之差,角膜散光占整体散光的绝大部分,但由于晶体散光的存在及患眼的屈光状态即近视或远视的影响,角膜散光与整体散光之间常常不同。当有晶体散光存在时,角膜散光与整体散光的轴位可以相同,也可以不同,当没有晶体散光存在时,角膜散光的轴位与整体散光的轴位应当相同,但度数可以不同。当患眼为高度远视或无晶体眼时,或所戴眼镜的垂直顶点距离越大时,则整体散光常常小于角膜散光,患眼的远视度数越大,或眼镜的垂直顶点距离越大,则整体散光即眼镜中轴镜的度数越小于角膜散光。反之,如患眼为高度近视或所戴眼镜的垂直顶点距离越小,则整体散光越大于角膜散光。多数情况下,人工晶体不含有散光度数,因此角膜散光接近总体散光。角膜地形图反映全角膜的情况,所以主要反映了角膜散光的情况。
4.引起手术后散光的因素
引起手术后散光的常见因素包括角膜前表面曲率的异常、晶状体或人工晶体位置的异常等。先天性散光的存在,也常常在白内障手术后的散光中表现出来。
（1）术后切口引起的散光:临床上大量的研究表明,手术切口位置的不同,可明显地影响到手术后散光,特别是手术后角膜散光。其规律是:切口的位置越接近角膜中心,对中心角膜曲率半径的影响越大,可能导致较大的手术后角膜散光。由于白内障摘除手术的切口多位于上方,使这种手术后角膜散光常常表现为顺规性角膜散光。位于巩膜上的切口,对中央角膜曲率半径的影响较小,切口越接近角巩缘，引起顺规性手术后角膜散光的机会越少。
过大的手术切口可能会导致较大的手术后角膜散光,因为手术切机会越少口校大,使切口愈合后的张力变小;较大的手术切口本身,对角膜曲率的响较大;较大的手术切口增加了缝合切口等操作均会引起散光。
白内障超声乳化手术切口明显缩小,切口多不用缝合,降低了术后生较大角膜散光的可能,这已被临床观察所证实。
超声乳化手术切口较小,其切口种类较多,常见的有:角膜缘切口、巩膜隧道切口、透明角膜切口、侧切口等。而且每种切口对角膜的曲率影响均不一样。
由于白内障现代囊外术的手术切口较大,引起的散光一般也较多。不同形状的手术切口对角膜曲率,眼球形状的影响不同,对手术后散光的影响也不同。多平面的切口缝合时,如未能将切口的内口缝状合,则可增加产生手术后散光的机会。还有切口的缝合也与散光有很体大的关系,缝线过紧过松、缝线方式,缝线跨度、结扎方式等都会引疾起角膜变形而导致散光增加。因此,手术后要减少散光的出现,术后应该尽量保持术前眼球的形态,以减少术后散光的形成。
(2)手术切口与散光及像差的关系:研究证明,术后散光的形成与外切口的长度存在一定的数学关系。散光与切口距角膜缘的距离呈负相关,即距角膜缘越远，,则引起的散光越小。平行角膜缘的弧形切口影响是不稳定的切口。相同距离的直线切口较弧形平行角膜缘的切口稳定,但没有眉弓样或V形切口稳定。将直线切口向角膜缘的后方移动会增加稳定性,缺点是太靠后的切口会增加巩膜隧道的长度,并且限制器械操作的灵活性。而眉弓样切口则弦长与直线切口相同,但中央靠近角膜缘,使隧道的距离缩短并且不会限制器械的运动,同时引起角膜散光的程度也最小。
不同白内障术式、切口大小及切口部位引起的像差改变不同。通过减小切口大小来减小因手术引起的散光。通过术前了解角膜的屈光状态,选择手术切口部位来抵消术前散光、减少囊袋及虹膜损伤,从而减少因囊袋及瞳孔变形而引起的像差。
(3)人工晶体大小及位置的异常引起的散光:由人工晶体引起的手术后散光很少见,只有当人工晶体在眼球内倾斜20°以上时,或人工晶体植入后眼球变形明显时,才可能引起有临床意义的手术散光。但是前房型人工晶体与睫状钩固定的后房人工晶体、囊袋内固定的后房型人工晶体由于在眼内位置有差别,人工晶体在眼内的度数就会有所不同,如果度数不准确,也会引起屈光不正。
 
(四)手术过程中防止散光的措施
要减少术后的散光就应该在手术中注意引起散光的因素,减少手术后角膜散光。尤其对于ECCE的病人。
1.术中尽量减少烧灼或电烙角巩膜组织。
2.切口选在距角巩膜缘2~3mm处的巩膜上。
3.手术操作要轻巧、准确,减少手术创伤及手术误伤
4.植入人工晶体的位置要准确,避免手术后发生人工晶体脱位或半脱位。
5.不使用可吸收缝线缝合切口。选择适当的缝针及缝线,避免眼因缝针及缝线而造成额外的手术创伤。
6.缝合切口时,应先将切口对位,保证不会发生切口对合不齐，切口错位等情况。
7.正确地缝合切口,防止缝线过浅或过深,或缝线过紧或过松;避免缝线张力不一,外切口裂开及内切口裂开。
8.有条件时,应争取使用手术性角膜曲率计等,指导手术中切口缝合,减少角膜变形。
9.手术结束缝合结膜瓣时,应避免因结膜瓣的张力过大而产生的角膜散光。
 
(五)矫正手术后角膜散光
1.框架眼镜矫正法
白内障手术后产生的手术后散光的病人。大多数可以使用普通的眼镜矫正。对于较大的手术后散光,使用近视性柱镜矫正的成功率大于使用远视性柱镜矫正的成功率。对于不规则性散光,普通眼镜矫正的效果不太理想。
2.角膜接触镜矫正法
角膜接触镜只能用于矫正手术后角膜散光,对人工晶体散光无效。不规则性角膜散光使用普通眼镜矫正的效果不理想时,可使用硬性角膜接触镜矫正,常可收到比较有效的效果软性角膜接触镜用于矫正不规则性角膜散光时的效果不理想,即使对于规则性角膜散光,软性角膜接触镜的作用也有限,对于2D以内的角膜散光效果较好。
3.手术矫正法
(1)拆除缝线法
手术6-8周以后,切口周围组织水肿已消退,切口已初步愈合后,散光也基本稳定,在未拆除缝线之前,不会再发生太大的变化时,如仍有较大的角膜散光,并能确定张力最大的一根或几根缝线,可采用拆除缝线法纠正手术后角膜散光。
拆除缝线法主要用于间断性缝合切口的情况下, 拆除缝线不会使切口完全丧失缝线的固定作用。当为单根连续性缝合时,最好不采用拆除缝线法,如必须使用拆除缝线法时,应等到手术3-6个月以后，切口已经基本愈合但并没有完全愈合的情况下，拆除相应的张力最大的子午线上的缝线。
拆除缝线法是纠正白内障手术后角膜散光常用而十分有效的方法,但是,如过早地拆除切口缝线,可导致逆规性角膜散光,甚至切体口裂开,眼内容物脱出,人工晶体偏位或脱位等一系列的并发症,应防止过早地拆除缝线。
如缝线位于巩膜上,特别是距角膜缘较远时,缝线的过紧或过松对中央角膜的曲率半径影响不大:手术后散光如果不是由缝线张力过光大引起,而是由其他因素引起时,拆除缝线并不会收到明显的效果。
(2)切口加强缝合手术:在手术后早期,如发现有切口裂开,切口渗漏,特别当伴有虹膜脱出,前房变浅等,应及时作切口加强缝合手术。
(3)角膜切开手术:角膜切开手术即在屈光力最大的子午线上切开角膜,以使该轴位上的屈光力减弱;角膜切开的方式多种多样,可为放射状切开,也可为水平性切开,或平行于角巩膜缘的弧形切开,或为梯形切开等,这些角膜切开手术的直接效应是使所切开轴位上的角膜变平,屈光能力减弱:同时可间接地导致垂直轴位上角膜曲率半径的改变,但垂直轴位上角膜曲率半径的改变方式,随角膜切开手术方式的不同而不同:如平行性角膜切开手术,垂直轴位上的角膜曲率半径可增加:而使用梯形角膜切开手术时,垂直轴位上的角膜曲率半径变小。由于角膜切开手术的上述特点,使该手术同样也可用于矫正。
(4)角膜楔形切除及半月形切除手术:角膜恢形切除手术及半月逆规性角膜散光形切除手术主要用于缩短扁平轴位上的角膜的曲率半径,以增强该轴位上的角膜屈光力,一般在相应的角膜子午线上的周边角膜处作70°~90°的角膜楔形切除或半月形切除;切除组织最宽处可达1.5mm,用于半月形切除时,常作角膜的近全层切除,切除后常规缝合切口,由于缝线的存在,会产生组织水肿,使手术后早期效果可能不太理想。
楔形切除手术及半月形切除手术也可在巩膜上进行,如在白内障摘除的同时,在切口边缘作巩膜楔形切除手术及半月形切除手术,然后缝合切口,以纠正手术前存在的角膜散光。